- שאלון הצהרה לילדי המתאשפז חתום בפני עו"ד (בחלק מהלשכות ניתן לחתום בפני עו"ד בלשכת הבריאות המחוזית, בתיאום מראש בלבד( לשאלוני ההצהרה יצורפו כל המסמכים הנדרשים הבאים:
- טופס מילוי פרטי מתחייב/ת: בן/בת בגיר/ה של המועמד לאשפוז
- צילומי תעודת זהות של כל אחד מבניו/בנותיו הבגירים של המועמד לאשפוז, כולל הספח המפרט כתובת ואת מספר הילדים ותאריכי לידתם.
- מסמכים המעידים על הכנסות שוטפות של ילדיו הבגירים של המועמד לאשפוז:
- שכיר – תלושי משכורת של 3 חודשים האחרונים
- גימלאי – תלושי פנסיה של 3 חודשים אחרונים
- עצמאי – שומת מס הכנסה אחרונה, בתוספת מסמך המעיד על מקדמות שנקבעו לתשלום במשך השנה השוטפת ו/או מע"מ.
- אדם העובד או שעבד לאחרונה בחברה בה הוא עצמו בעל מניות – שומת מס הכנסה של החברה בנוסף לתלושי המשכורת.
- מסמכים על קצבאות המתקבלות מהמוסד לביטוח לאומי והסכום המתקבל בכל קצבה ) קצבאות ילדים וקצבאות ילד נכה לא יחושבו כהכנסות, אולם יש להביא אישורים לגביהם).
- חוזי שכירות על נכסי מקרקעין מושכרים (כגון דירות) שהם בבעלות ילדי המועמד לאשפוז.
- מסמכים על הכנסות קבועות נוספות מכל מקור (רנטה, גמלאות אחרות, שכר דירה )
- פרטים על חשבונות הבנק של כל אחד מבניו/בנותיו הבגירים של המועמד לאשפוז.
- מסמכים המעידים על הוצאות בגינן ניתן לקבל הנחה בחישוב ההשתתפות העצמית:
- תשלומי שכר דירה
- תשלומי משכנתא (אישור מבנק למשכנתאות על גובה ההלוואה, גובה ההחזר החודשי ומועד תום המשכנתא)
- אישור לימודים באוניברסיטה ושירות בצבא סדיר / שירות לאומי – של נכדי המועמד לאשפוז
